دولت یا بخش خصوصی؛ خدمات حوزه سلامت را چه کسی باید ارائه کند؟

جدل بر سر نوع و میزان ایفای نقش دولت در حوزه سلامت ادامه دارد؛ موافقان و مخالفان هر کدام استدلال‌های خاص خود را دارند. کسانی که سازوکارهای اقتصادی حاکم بر بخش سلامت را مانند سایر بخش‌ها ارزیابی می‌کنند، معتقدند دولت باید هر چه سریع‌تر سهم خود را در این حوزه کاهش دهد و نسبت به مقررات‌زدایی در این بخش اقدام کند. پیش از این گفت‌وگوی ایرناپلاس با امیرحسین خالقی، کارشناس سیاست‌گذاری عمومی و پژوهشگر توسعه که چنین موضعی دارد، منتشر شد که می‌توانید آن را در اینجا بخوانید.

تمام مخالفان خصوصی شدن حوزه سلامت

در مقابل، عده‌ای معتقدند که اساساً سازوکارهای حاکم بر بخش سلامت مانند سایر بخش‌های اقتصاد نیست و در نتیجه نمی‌توان این بخش را کاملاً به دست اقتصاد بازار آزاد سپرد. نوام چامسکی، تحلیلگر سیاسی شناخته شده اخیراً در مصاحبه‌ای اعلام کرد: از مدت‌ها پیش نئولیبرالیسم می‌دانست که یک بیماری فراگیر و کمی متفاوت با بیماری سارس (SARSr-CoV) که گونه‌ای از کرونا ویروس است، از راه خواهد رسید و جهان را مبتلا خواهد کرد. سیاست نئولیبرالیسم می‌توانست برای پیشگیری از این بیماری دست به کار شود و واکسن آن را تهیه کند، اما کمپانی‌های خصوصی داروسازی (Big Pharma) همراه با لابی‌های وابسته، برایشان ساختن انواع کرم پودرهای جدید، سودآورتر از ساختن واکسن کرونا است.

جوزف استیگلیتز هم که در سال ۲۰۰۱ موفق به بردن نوبل اقتصادی شده، در قالب یادداشتی گفته بود: این پندار که ما خودساخته هستیم و اگر دولت ما را محدود نکند، موفق‌تر خواهیم بود، تا حدّ زیادی افسانه است. اگر امیدوار باشیم یک کالای عمومی را بخش خصوصی تولید کند، شاهد عرضه ناکافی آن کالا خواهیم بود.

در سطح داخلی نیز احسان سلطانی، پژوهشگر حوزه اقتصاد از پایین بودن سهم دولت در حوزه سلامت نسبت به تولید ناخالص داخلی خبر داده و گفته بود: در شرایطی که سهم مخارج دولت در بهداشت و درمان (سلامت) از اقتصاد (تولید ناخالص داخلی)، از ۴.۴ درصد در سال ۱۳۹۵ به ۱.۶ درصد در سال ۱۳۹۹ کاهش خواهد یافت، این سهم در جهان ۷.۴ درصد و در آمریکا  ۱۴، در فرانسه، آلمان، ژاپن و سوئد ۹ و همچنین در انگلستان، کانادا و سوئیس ۸ درصد است.

دولت چه باید کند؟ باید سرمایه‌گذاری خود در حوزه سلامت را افزایش دهد؟ آیا باید تنها ناظر این حوزه باشد و از دخالت در امور اجرایی و ارائه خدمات پرهیز کند، یا برعکس، لازم است تا سهم بیشتری از ارائه خدمات این حوزه را در دست گیرد؟

سهم اساسی تأمین مالی نظام سلامت به‌عهده دولت باشد

ایرناپلاس در این رابطه با رضا گودرزی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمان و متخصص حوزه اقتصاد سلامت گفت‌وگو کرده است. گودرزی می‌گوید: شخصاً موافقم که دولت از نظر اقتصادی ایفای نقش اساسی در حوزه سلامت داشته باشد و سهم اساسی تأمین مالی نظام سلامت به‌عهده دولت باشد. در این رابطه، کشورهایی همچون انگلستان، سوئد و استرالیا قابل ذکر هستند.

وی در این باره اظهار می‌کند: آمریکا هر چند کشور توسعه یافته‌ای است، اما نسبت به سایر کشورهای توسعه یافته بدترین نظام سلامت را دارد؛ به‌طوری که هزینه زیادی می‌کند، اما کمترین عایدی را نسبت به کشورهای هم‌تراز خود دارد. علتش این است که بخش خصوصی و دولت تقریباً نقش یکسانی در حوزه نظام سلامت این کشور دارند. یعنی هر یک از این بخش‌ها ۵۰ درصد تأمین مالی حوزه سلامت را بر عهده دارند. با اینکه دولت آمریکا حدود ۱۵ درصد از GDP خود را در حوزه سلامت هزینه می‌کند، اما خروجی قابل قبولی نسبت به سایر کشورهای توسعه یافته دریافت نمی‌کند.

گودرزی از الگوی دیگری مثال زده و می‌گوید: کشورهایی مانند انگلستان و فرانسه نسبت به آمریکا کمتر هزینه می‌کنند، اما خروجی بیشتری دارند. این مسئله دلایل مختلفی دارد، از جمله اینکه شاخص مورد بحث خام است و مهم است که GDP کشور چقدر است. هنگامی که گفته شود دو کشور یک نسبت مشخص از GDP خود را در حوزه بهداشت و درمان هزینه می‌کنند، مهم‌تر از همه این است که GDP هر یک چقدر است. نکته دیگر این است که منابع یاد شده برای چه جمعیتی هزینه می‌شود.

وی این‌طور ادامه می‌دهد: مسئله دیگر نحوه توزیع آن است. ممکن است هشت درصد GDP یک کشور هزینه شود، اما بیشتر تمرکز بر بخش درمان باشد؛ آنچه در طرح تحول سلامت مطرح شد. در این طرح، منابع زیادی هزینه شد، اما تمام آن به بخش درمان تخصیص یافت. ممکن است کشور دیگری همین نسبت از تولید ناخالص داخلی خود را در حوزه زیرساخت‌ها و پیشگیری هزینه کند. شاخص مهم‌تر برای ارزیابی نقش دولت در حوزه سلامت، سرانه حوزه سلامت است.

تأمین مالی سلامت متکی به مالیات باشد

این متخصص حوزه اقتصاد سلامت می‌گوید: دولت باید بتواند سیستم تأمین مالی را اصلاح کند تا به‌طور غیرمستقیم وابسته به مردم باشد. مانند مالیات که از طریق آن نقش اصلی را در نهایت مردم دارند، ولی سازوکار آن به‌صورتی است که اگر فردی بیمار شد، خیلی دغدغه مسائل مالی را ندارد، زیرا می‌داند دولت پولی را از وی گرفته و انباشت کرده و حال که وی احتیاج دارد، به‌صورت رایگان درمان می‌شود. نمونه این سیستم، کشور انگلستان است. دولت علاوه بر ارائه خدمات در حوزه سلامت، باید یک سیستم تأمین مالی مناسب برای آن در نظر بگیرد که در واقعیت متکی به مردم است، اما بار مالی در طول یک دوره زمانی روی مردم پخش شود.

وی با تأکید بر لزوم هزینه‌کرد دولت در بخش پیشگیری، تأکید می‌کند: هر چقدر که دولت در این بخش هزینه کند، هزینه‌هایش در حوزه درمان کاهش می‌یابد و می‌تواند آن بخش را با خیال راحت‌تری به بخش خصوصی واگذار کند.

گودرزی معتقد است: نظام سلامت ایران و کشورهای مشابه یک آش شله قلم‌کار است و مانند آمریکاست. ترکیبی از ساختارهای مختلف خدمات حوزه سلامت را ارائه می‌کنند. تأمین اجتماعی، دادگستری، نیروهای مسلح و... هر یک سیستم بهداشت و درمان دارند و به‌صورت مستقل عمل می‌کنند. درست است به‌صورت کلی، تمام اینها ذیل یک دولت فعالیت می‌کنند، اما هر یک سازوکار مختص به خود را دارند.

گام کوچک طرح تحول سلامت برای تأمین مالی پایدار

وی مشکل اصلی را سازوکار اشتباه تأمین مالی حوزه سلامت دانسته و می‌گوید: این سازوکار بر اساس یک سیستم تأمین مالی پایدار نیست. تأمین مالی پایدار متکی به مردم است و وجوه اندکی را به‌صورت مستمر و بلندمدت از آنها دریافت می‌کند. در طرح تحول سلامت این ارتباط با منابع حاصل از مالیات بر ارزش افزوده ایجاد شد و تا حد اندکی پایداری مالی ایجاد شد. باید درآمد مردم شفاف باشد، دولت نیز سازوکار شفافی برای دریافت مالیات از درآمد افراد داشته باشد. در این صورت مردم نیز رضایت بیشتری خواهند داشت. منتها شفافیت برای همه نیاز است، نه اینکه فقط درآمد کارمندان دولت مشخص باشد.

این مدرس دانشگاه اضافه می‌کند: برای اصلاح ساختار اقتصادی بخش سلامت، نیاز است که در وزارت امور اقتصادی و دارایی نیز ساختار دریافت مالیات اصلاح شود. همچنین باید درآمدها شفاف شود. اگر تأمین مالی نظام سلامت از بخش مالیات صورت گیرد، خیلی از مشکلات حل می‌شود و قطعاً متناسب با توانایی مردم، به آنها فشار وارد می‌شود. نه اینکه صرفاً بر اساس نیاز آنها در حوزه سلامت، فشار مالی را متحمل شوند.

نیازهای بخش سلامت غیرقابل پیش‌بینی است

گودرزی معتقد است: ساختار سلامت تفاوت اساسی با سایر بخش‌ها دارد. موافقم در بخش کشاورزی و صنعت خصوصی‌سازی رخ دهد، اما نیازهای بخش سلامت غیرقابل پیش‌بینی است و اثرات بیرونی دارد. اگر در حوزه سلامت هزینه شود، آثار آن را در سایر بخش‌های اقتصادی نیز مشاهده می‌کنیم. بر همین اساس، نباید بعد اقتصادی بخش سلامت را فقط از منظر مالی ارزیابی کرد. برای مثال، کرونا آثار جانبی منفی فوق‌العاده‌ای دارد و هر بیمار می‌تواند چندین نفر دیگر را نیز مبتلا کند. دولت باید در این محل هزینه کند. اگر دولت صرف هزینه‌ در این بخش را به بخش خصوصی یا خود بیمار واگذار کند، هزینه‌کرد دولت در بلندمدت به‌مراتب بیشتر می‌شود.

این متخصص حوزه اقتصاد سلامت می‌گوید: دولت باید علاوه بر قانون‌گذاری، خود نیز ارائه‌کننده خدمت باشد. با این همه، سازوکارهایی که در بخش سلامت کشور ما مورد استفاده است، حداقل در حوزه تأمین مالی صحیح نیست. باید سازوکارهای تأمین مالی سلامت اصلاح شود و ارتباطی بین کانال تأمین مالی این بخش و درآمدهای مردم ایجاد شود. به این صورت، دولت می‌تواند ارائه خدمات در بلندمدت را، خود بر عهده بگیرد.

کشورهای توسعه یافته نیز برای خدمات لوکس یا دندانپزشکی سیستمی را طراحی می‌کنند تا هر فردی که توانایی مالی دارد، از آنها استفاده کند و دولت در این زمینه کمکی به مردم نمی‌کند، بلکه لازم است دولت خدمات پایه و اساسی را که پیش‌نیاز سلامت مردم است، با سازوکارهای صحیحی ارائه کند.

گفت‌وگو از حامد حیدری